É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. Assim entendeu a 3ª turma do STJ ao julgar caso de menino, portador de problema neurológico, que não teve sessões extras àquelas previstas no contrato financiadas pelo plano, de 12 sessões anuais.

O médico do menino prescreveu sessões de terapia ocupacional por tempo indeterminado. Ao ter negado o financiamento das terapias, a família ajuizou ação contra o plano.

Em 1º grau o pedido foi julgado procedente, mas o TJ/MS reformou a sentença ao endossar a imposição da ANS sobre o mínimo de sessões de terapia ocupacional e a expressa previsão contratual de que estariam excluídas as sessões excedentes.

Ao julgar o recurso interposto do paciente, a ministra Nancy Andrighi, relatora, entendeu que a prévia limitação de quantidade de sessões de psicoterapia implica significativa restrição ao restabelecimento da saúde do usuário.

A ministra ressaltou que não há controvérsia sobre a autorização de a ANS definir o alcance das coberturas dos planos de saúde. Entretanto, para este caso, Andrighi entendeu que este alcance representa um problema concreto em que o limite de cobertura de 12 sessões de terapia ocupacional por ano do contrato é insuficiente, conforme prescrição médica, ao tratamento da doença do beneficiário.

A interrupção dos tratamentos dispensados ao menor impúbere portador de patologia neurológica crônica representa grave dano ao seu restabelecimento saudável, em linha contrária à formal e expressa recomendação médica em busca da cura da doença.”

Sobre o pagamento das sessões excedentes, a ministra determinou a adoção da coparticipação. Para ela, impor ao consumidor o pagamento integral representa desvantagem exagerada, ao mesmo tempo que impor exclusivamente à operadora de plano de saúde importa perigoso desequilíbrio financeiro.

Assim, reconheceu a nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura de apenas 12 sessões de terapia ocupacional por ano. O entendimento da relatora foi acompanhado por unanimidade pela turma.

Fonte: STJ – REsp 1.642.255

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